Manejo multidisciplinario del paciente quemado, tercera entrega; psiquiatría de enlace

Siguiendo el ciclo de entrevistas acerca del manejo multidisciplinario del paciente quemado, tengo el agrado de presentarles un tema que no deja de ser increíblemente importante a la hora de atender un paciente en estado crítico. Muchas veces los médicos clínicos y quirúrgicos no valoramos la importancia del estado mental del paciente, ni sabemos reconocer los signos y síntomas de manera oportuna para brindarle el tratamiento integral que merece. He de confesar que la disciplina de psiquiatría de enlace me era poco conocida hasta conversar con nuestra siguiente entrevistada:

AM: Muy buenos días Vivian, me gustaría que te presentaras a nuestro público

VV: Es un gusto para mí colaborar brindando información y dando a conocer la importancia del manejo interdisciplinario del paciente quemado, desde el punto de vista de la Psiquiatría. Mi nombre es Vivian Vásquez Ku y soy médico psiquiatra. Soy egresada de la carrera de medicina de la Universidad Nacional de Panamá; realicé la especialidad en Psiquiatría en el Complejo Hospitalario Metropolitano Dr. Arnulfo Arias Madrid. Realicé también una rotación externa en la unidad de psiquiatría de enlace en el Hospital Clínico de Barcelona, España.  Actualmente trabajo en el Hospital Punta Pacífica. Ha sido mi principal interés, área de trabajo y estudio la interfase entre la psiquiatría y las demás enfermedades médicas o padecimientos quirúrgicos; área llamada psiquiatría de enlace. El campo de trabajo de esta subespecialidad de la psiquiatría son pacientes con enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión, obesidad, enfermedad renal crónica, HIV etc.) que tienen riesgo de trastornos psiquiátricos (por ejemplo trastornos depresivos o ansiosos) que empeoran el curso y pronóstico de no ser diagnosticados y tratados adecuadamente, según múltiples reportes y estudios de investigación.  Entre los pacientes quirúrgicos que se pueden beneficiar de evaluaciones por psiquiatría estarían aquellos que ameritan cirugías mayores, que cambien la imagen corporal, que supongan la extracción o trasplante de un órgano, que ameriten una estricta adherencia a medicamentos postoperatorios o a recomendaciones médicas, entre otros.

AM: ¿Qué piensa del manejo multidisciplinario en salud?

VV: Desde mi formación universitaria, me ha parecido muy importante y he dedicado especial énfasis al estudio y análisis del paciente de manera integral. Aún más en mi práctica clínica he observados muchos ejemplos de la importancia del manejo integral, pues los pacientes no son un órgano o un sistema, y hay muchos factores que influyen tanto en la causa, instauración de la enfermedad como en su tratamiento y recuperación.  La enfermedad altera la vida de la persona, su funcionalidad, reta sus mecanismos de adaptación y requiere soporte de sus redes de apoyo (familiares etc.).  Además representa un estrés y es un factor de riesgo para desarrollar síntomas psiquiátricos que pueden ser desde muy leves (insomnio, irritabilidad, aislamiento) hasta otros más severos.

Un tema extremadamente importante es la influencia de los trastornos psiquiátricos y la adherencia al tratamiento. Cuando me refiero a trastornos psiquiátricos deben saber que no solo hablo de enfermedades mentales graves y discapacitantes, si no de enfermedades muy prevalentes como los trastornos depresivos, ansiosos o de personalidad.  Hay gran cantidad de literatura que revisa como la comorbilidad de enfermedades crónicas con depresión se asocia a mayor mortalidad y peor desenlace, de no ser tratada la depresión adecuadamente. Siendo de especial importancia el tema de la adherencia al tratamiento en pacientes que toman tratamientos inmunosupresores por trasplante de órganos, enfermedades hematológicas, o los pacientes que toman tratamiento antirretroviral (tratamiento para pacientes infectados por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV)); en los que tienen consecuencias muy graves la mala adherencia al tratamiento y recomendaciones médicas.

Los invitamos a seguir la segunda parte de esta interesante entrevista, que publicaremos la próxima semana. Este interesante tema merece un espacio más amplio que el que acostumbro a usar. (Por cuestiones de tiempo y labor profesional no llegué a subir la segunda parte. Apenas la revise la comparto.)

¿Sufrir una quemadura es un estigma para toda la vida?

No es un tema que se toma a la ligera. Desde el punto de vista médico, donde nos enseñan las prioridades que debemos guardar en un paciente enfermo (preservar la vida, luego la función, luego la forma) muchas veces nos sentimos satisfechos cuando cumplimos sólo con la primera. Dicen los grandes maestros que la firma del cirujano es la cicatriz que queda luego de una cirugía. Pero ¿qué pasa cuando la herida es tan compleja que no podemos darle un manejo simple? ¿Cuál es el futuro de una persona con heridas en áreas del cuerpo visibles?

El problema aparece desde el inicio

Cuando se presenta un paciente con quemaduras de extensión importante nuestras acciones deben ser aquellas que nos llevan a preservar la vida, tratando de conservar la función o limitando la aparición de complicaciones que disminuyan dicha función y la forma. Cuando pasa el periodo crítico en que el paciente requiere tratamientos muy específicos para preservar la vida, ya dejamos de lado las otras prioridades  y es un error que cometemos a diario. Se comienza a prevenir las complicaciones desde el momento de la primera atención al paciente. Protegiendo las superficies de flexión quemadas, realizando injertos o colgajos tempranamente cuando sea necesario, previniendo la colonización e infección bacteriana y apoyándose en el manejo multidisciplinario para que el paciente acepte su enfermedad, acepte los ejercicios de rehabilitación y proteja su herida de factores ambientales.

Muchos piensan que el tratamiento de la quemadura termina cuando la herida finaliza el proceso de epitelización (cuando todas las capas de la piel nuevamente cubren los tejidos profundos) y no toman en cuenta que el proceso de cicatrización puede extenderse hasta 18 meses, por lo que esta superficie sigue siendo dinámica y va a cambiar con el tiempo. Los procesos de contracción de la herida excesivos pueden llevar a articulaciones con función disminuida y la producción de colágeno desordenada, a la aparición de queloides o cicatrices hipertróficas.

¿Cómo prevenimos los estigmas de la quemadura?

Podemos realizar acciones sencillas y coordinadas con la cooperación del paciente:

• Mantener las extremidades quemadas en posición funcional (férulas, cabestrillos, etc.)
• Ejercicios progresivos para evitar anquilosis articular
• Evitar la exposición al sol de las superficies quemadas
• Uso de medicamentos tópicos para disminuir el grosor de la cicatriz
• Uso de prendas compresivas los primeros meses para prevenir cicatrización desordenada

En otras ocasiones, cuando se prevé gran afectación funcional durante los cuidados críticos, es fundamental el apoyo de los equipos multidisciplinarios:

• Terapia física en la unidad de cuidados críticos para prevenir la anquilosis
• Nutrición adecuada para evitar la pérdida de la masa muscular
• Cirugía temprana para cubrir las articulaciones expuestas con colgajos de piel
• Apoyo psicológico adecuado al paciente y los familiares
• Administración oportuna de medicamentos para evitar infecciones y prevenir complicaciones

Nuestra meta debe ser llevar adelante la recuperación integral del paciente, utilizando todas las herramientas a nuestra disposición. Los estigmas de la quemadura pueden ser minimizados para que el paciente se pueda integrar de manera completa a su entorno sin que la enfermedad lo defina.

Preparando al personal de salud para la atención del paciente quemado

Como presentamos en artículos anteriores, se prevé un aumento en la oferta de instalaciones de salud que ofrecerán atención al paciente quemado en la República de Panamá. Por supuesto, esto no significa que el personal de salud sólo necesita de un espacio para brindar la atención necesaria.  Este personal también tiene que ser capacitado y tiene que conocer las herramientas que tendrá a disposición, conocer de manera razonablemente completa la red de servicios local y regional, así como los centros nacionales de referencia para poder derivar a los pacientes gran quemado a estos  de manera oportuna y segura.

¿Qué opciones tenemos para capacitar al personal de salud?

Preparación para los momentos críticos: En primer lugar, las unidades asistenciales deben conocer la incidencia y la prevalencia de la enfermedad. Por ejemplo, en nuestra cultura, celebramos las fiestas de fin de año con juegos pirotécnicos, y se espera un aumento de las visitas al cuarto de urgencia, o las llamadas a los servicios de atención prehospitalaria, por esta causa. Programando talleres, simulaciones, entrenamiento teórico-práctico en los meses previos a los que presentan una tendencia al aumento de los casos se puede preparar psicológicamente al personal de salud para la atención de los pacientes y hacer un refuerzo sobre las prioridades en el momento de la primera atención. Es responsabilidad de este personal, ya capacitado, de elevar las solicitudes de insumos, espacio físico y recurso humano necesario para proveer la atención adecuada a los pacientes quemados, con apoyo de las autoridades de salud.

Adecuada educación en el uso de las tecnologías actuales: Cuidar de un paciente quemado es una actividad agotadora, sobre todo si no obtenemos los resultados que buscamos. Es imposible garantizar que todo paciente que sufre una quemadura puede enfrentar su enfermedad y seguir una vida productiva, muchas veces, ni siquiera se puede asegurar que sobreviva el trauma. Sin embargo, lo que sí se puede hacer es motivar al personal, recompensarlo por su accionar en los momentos críticos y permitirles que adquieran conocimientos y se certifiquen en las distintas herramientas que tenemos a disposición. Es importante hacer acercamientos a los organismos que brindan programas educativos y que están avalados por autoridades internacionales cuyo objetivo es crear un impacto medible en la atención de los pacientes quemados.

Ahora aterricemos en lo que nos interesa. Lo ideal es que todos hablemos el mismo idioma. No es correcto capacitar por ejemplo, al personal del cuarto de urgencia y dejar de lado al personal paramédico que atiende al paciente durante el transporte. O capacitar al personal de planta en una unidad de quemados, pero los que trabajan en los horarios nocturnos o de fin de semana (porque las unidades de quemado deben permanecer activas las 24 horas del día) son relegados a trabajos sin ningún reconocimiento. Si no se mantiene una cohesión en el equipo de salud, mal se puede pedir resultados óptimos y estadísticas impecables. Nuestros esfuerzos en esta etapa deben ir dirigidos a identificar estos cursos, estos programas de educación y acercarlos a nuestros colegas para que al final del día, hablemos el mismo idioma cuando nos referimos a las quemaduras.